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病歷復印申請表模板

病歷復印申請表模板

doc版
  • 軟件大小：12.00 KB
  • 軟件語言：簡體中文
  • 更新時間：2021-01-09
  • 軟件類型：國產軟件 / 范文大全
  • 運行環境：WinXP, Win7, Win10
  • 軟件授權：免費軟件
  • 官方主頁：http://www.mianpu1000.com
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復印病歷委托書范本是為需要對病歷進行復印的用戶所提供了一個模板類型，包含了申請書與申請表，在樣本模板里都清晰的顯示出所需要填寫的內容，用戶根據個人實際情況進行填寫即可。

復印病歷委托書樣本簡介

復印病歷委托書范本是專門為沒時間去拿病歷的小伙伴帶來的委托書。復印病歷委托書范本能夠委托別人去拿復印病歷是要寫的委托書或申請報，只有填寫完整才可以拿到病歷。

復印病歷委托書樣本doc復制病歷步驟

1、申請人提出申請，提交有關證明材料，如患者本人及其代理人申請，應提供其有效身份證明及關系證明；申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件。

2、在復印病歷的首頁及重要的病理內容上直接加蓋確認章。

3、審核申請并提供復制。受理申請后，應當在醫務人員按規定的時限完成病歷后予以提供。醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專職人員同志負責保管門急）診病歷保管的部門或病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時限內送至指定地點，并在申情人在場的情況下復印或者復制。

復印病歷需要什么材料？

為貫徹“醫療事故處理條例”及“醫療機構病歷管理規定”特制定本辦法：

一、由醫務處或門診部的專(兼)職人員負責受理復印或復制病歷資料的申請，受理申請時，應當要求申請人按下列要求提供有關證明材料：

二、可受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近親屬或其代理人 3、保險機構

三、復印或者復制病歷資料，根據市衛生局“京衛物價字[2002]17號文”規定，收取工本費。

四、醫務處或門診辦公室受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

五、可為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門診病歷和住院病歷中的住院志(及住院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、護理記錄、出院記錄。

六、病歷應在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷材料經申請人核對無誤后，住院病人的病歷加蓋醫務處印章，門診病人應當加蓋門診辦公室印章。

(一)患者代理人辦理

1、患者本人有效身份證明及身份證明復印件。

2、患者代理人的有效身份證明及身份證明復印件。

3、申請人與患者代理關系的法定證明材料(戶口本、出生證、結婚證、單位證明信等復印件)。

4、如患者為未成年人，須監護人持本人身份證及患者委托書辦理。

(二)患者本人辦理

患者本人有效身份證明及身份證明復印件。

(三)公安、司法部門辦理的

1、單位介紹信。

2、公安、司法部門承辦人員有效身份證明及身份證明復印件。

3、公安、司法部門承辦人員工作證及工作證復印件。

(四)死亡患者近親屬代理人辦理的

1、患者死亡證明及死亡證明復印件。

2、死亡患者近親屬有效身份證明及身份證明復印件。

3、死亡患者近親屬代理人有效身份證明及身份證明復印件。

4、死亡患者與其近親屬代理關系的法定證明材料。

5、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

(五)死亡患者近親屬辦理的

1、患者死亡證明及死亡證明復印件。

2、患者近親屬有效身份證明及身份證明復印件。

3、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(六)保險機構辦理的

1、單位介紹信。

2、保險機構承辦人員有效身份證明及身份證明復印件。

3、患者委托書。

4、患者本人有效身份證明的復印件。

5、患者保險合同復印件。

6、患者已死亡的需出具死亡證明復印件。

提示：

1、患者、患者委托的代理人、公安或司法部門辦理復印、復制病歷資料時需提供患者的住院號及門診號。

2、有效身份證明：指有效期內的身份證或戶口本。

病歷可復印的資料有哪些？

門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關檢查報告單。住院志指患者入院時的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項目，有主訴、現病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見等。

根據醫療事故處理條例第10條的規定，患者有權復印或者復制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

病歷復印申請表模板(1)
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